NO. KAD PENGENALAN KATA LALUAN
PENDAFTARAN PENGGUNA

Sila pastikan ruangan mandatori bertanda * diisi.

MAKLUMAT PERIBADI
NAMA PENUH *
NO. KAD PENGENALAN * tanpa sengkang -
KATA LALUAN *
SAHKAN KATA LALUAN *
ALAMAT RUMAH *
POSKOD *
NEGERI *
NEGARA *
MAKLUMAT PEJABAT
NAMA SYARIKAT *
NO. LESEN
ALAMAT PEJABAT *
POSKOD *
NEGERI *
NEGARA *
EMEL *
NO. TELEFON 1 * tanpa sengkang -
NO. TELEFON 2 tanpa sengkang -
MAKLUMAT STOR
ALAMAT STOR 1 *
POSKOD *
NEGERI *
NEGARA *
* Jika terdapat lebih dari 1 stor
ALAMAT STOR 2
POSKOD
NEGERI
NEGARA



SEMUA HAKCIPTA TERPELIHARA ©2016 LEMBAGA LADA MALAYSIA
LOT 1115, JALAN UTAMA, TANAH PUTIH, 93916 KUCHING SARAWAK, MALAYSIA
TEL : 6082-331811 FAX : 6082-336877
HOMEPAGE : www.mpb.gov.my